Ön Koşullar
Her Custimesh® ürünü, doktor tarafından sağlanan verilerle belirli bir hasta için üretilmiştir ve yalnızca amaçlanan hasta için kullanılabilir. Otoimmün hastalıkları olan, radyasyon veya kemoterapi gören hastalarda, yoğun sigara içme alışkanlığı olanlarda ve genellikle kontrol altına alınamayan metabolik hastalıklarda özellikle dikkatli olunması önerilir. Bifosfonat kullanan veya RANKL antagonistleri ile tedavi gören veya cerrahi bölgede akut veya kronik enfeksiyonu olan hastalarda da cerrahi işlemler öncesi alınan tüm önlemler bu hastalar için de uygulanmalıdır. Genel olarak, herhangi bir kemik ogmentasyonu için dikkate alınması gereken tüm ön koşullar Custimesh® hastaları için de geçerlidir.
Sterilizasyon
Custimesh® steril olmayan bir biçimde otoklav poşetinde tedarik edilir ve hasta üzerinde kullanılmadan önce sterilize edilmelidir. Hekim isterse ameliyat öncesi steril etmeden model üzerinde Custimesh®’i inceleyebilir. Sonrasında ürün tekrar otoklav poşeti ile paketlenmeli ve 134 derecede 4 dakika gerilim altında buharla otoklavda steril edilir.
Steril edilen titanyum iskelet doğrudan ameliyat için kullanılabilir.
Tedavi Planlaması
Hastanın horizontal ve/veya vertikal kemik defekti varsa, Custimesh® kemik rejenerasyonu yoluyla hacim artışına olanak sağlar. Kemik greftini stabil tutarak, kemik iyileşmesinin bozulmadan gerçekleşmesini sağlar. Custimesh® kullanımı için endikasyonlar, horizontal ve vertikal veya üç boyutlu alveolar sırt ogmentasyonlarıdır.
Custimesh® CAD-CAM programları kullanılarak CBCT verilerine dayalı olarak tasarlanmaktadır. CBCT’nin DICOM formatındaki dosyası Mimics® programında kişiye özel titanyum mesh yapılacak bölgenin 3 boyutlu (3D) modelini oluşturmak için kullanılmakta ve oluşturulan model tasarım için 3-matic® programına aktarılmaktadır. İmplantın yerleşebilmesi için modele mükemmel bir şekilde uyumlu bir surface tasarımı yapılarak bir ağ yapı oluşturulup, STL formatta export edilen bu ağ yapı lazer sinterleme teknolojisine sahip 3D metal yazıcı ile titanyumdan üretilmektedir.
Custimesh® ile kemik artırımı, esas olarak altın standart otojen kemik ve rezorpsiyonu önleyen osteokondüktif özellikleri olan kemik greft materyalleri ile oluşturulmalıdır. Otojen kemik, ramus, simfisis, tüber gibi intraoral bölgeden toplanabilir. Greftleme, defekte bağlı olarak 1 aşamalı veya 2 aşamalı ogmentasyonla gerçekleştirilebilir.
Tedavinin başarısı için kritik olan yumuşak doku yönetimidir. Flebin iyi bir şekilde serbestleştirilmesi ve gerilimsiz bir şekilde kapatılması çok önemlidir. Genel olarak, geniş bir yapışık diş eti varlığı, sonraki implant çevresi hijyenini ve dolayısıyla implant destekli ogmentasyonun uzun vadeli prognozunu iyileştirir.
Ayrıca Custimesh®’in intraoperatif kullanımı için hastanın ağız hijyeninin cerrahi işlem öncesindeki dönemden itibaren çok iyi olması gerekmektedir.
Cerrahi Teknik
İnsizyon
Yapılacak kesi, kemik artırımı yapılacak bölgenin genişliğine ve konumuna göre maksiller sinüs, sinirler, damarlar ve ligamentler gibi anatomik yapılara göre tasarlanmalıdır. Flebin yeterice kanlanabilmesi için geniş bir flep tabanına ihtiyaç vardır. Protez desteklerinin yanı sıra komşu dişlerin periodontal durumu da dikkate alınmalıdır. Flep kaldırılırken periosteum zedelenmemeli ve flep mobilizasyonu için periost kesisi, flebin beslenmesini bozmayacak şekilde dikkatle yapılmalıdır.
Custimesh® Titanyum İskeletin Yerleştirilmesi
1. Genel olarak cerrahi işlemler, defektin dikkatli bir şekilde hazırlanması, ogmentasyon için kemik toplama işlemi, kemik greftlerinin Custimesh® ile defekt bölgesine yerleştirilmesi ve üç işlemin ardından yaranın kapatılması şeklinde planlanabilir:
2. Sonraki adımlar, bir mukoperiostal flep kaldırımasıması, granülasyon dokusunun debridmanı ve defektin ortaya çıkarılmasıdır. Defekt bölgesine kanlanmayı arttırmak için dekortikaston işlemi yapılması önerilir.
3. Custimesh®’nin defekt bölgesine yerleştirilip denemesi sırasında pasif gerilimsiz bir oturma gerçekleştirilmeli ve biyolojik koşullara uyulmalıdır (komşu dişlere veya sinir yapılarına 2 mm mesafenin korunması).
4. Ağız içi verici bölgelerden kemik toplanır ve greft partikül halinde hazırlanır. Daha sonra mesh, otolog kemik ve kemik grefti ile doldurulur. Defekt bölgesine oturtmada sıkıntı yaşamamak için aşırı doldurulmamalıdır.
5. Custimesh®’in fiksasyonu için 1,4 mm çapında titanyum vidalar kullanılır. Titanyum vida, tasarım sırasında belirlenen vida deliklerinden ve tasarım sırasında belirlenen boylarda yerleştirilmelidir. Titanyum iskelenin kenarları alttaki kemik dokusuna temas etmelidir. Yumuşak dokunun kemik defekti içine büyümesini önlemek ve titanyum iskelet üzerinde yumuşak doku rejenerasyonunu desteklemek için Custimesh® üzerine rezorbe olabilen bir membran yerleştirilmelidir.
6. Yara kapanması sırasında mukoperiostal flep, Custimesh® üzerine yerleştirilir ve basit ve horizontal matris dikişleriyle gerilimsiz olarak dikilir.
Yara Kapatma
Flep, mümkünse, titanyum iskelet üzerine gerilimsiz dikişlerle sıkıca dikilir (örneğin, basit ve horizontal matris dikişleri). Ameliyat alanında inflamatuar reaksiyon riskini azaltmak için yara tamamen kapatılmalıdır.
Custimesh®'in Çıkarılması
Ameliyat bölgesi süturun alınmasından sonra ve yara iyileşmesi boyunca yumuşak doku durumu, açılma olup olmadığı ve genel enflamasyon belirtileri açısından düzenli olarak kontrol edilmelidir. Sorunsuz bir kemik iyileşme evresinden sonra (yaklaşık 4-6 ay) Custimesh® çıkarılabilir.
Custimesh®’in çıkarılması ve implantların olası eş zamanlı yerleştirilmesi için, greftlemede olduğu gibi aynı (marjinal) kesi seçilmelidir. Mukoperiosteal flebin hazırlanmasından sonra, sabitleme vidası çıkarıldıktan sonra mesh dikkatlice çıkarılabilir. Kolay çıkarım sağlamak amacıyla Custimesh® üzerinde bir ikiye ayırma alanı mevcuttur. Bu alan sayesinde mesh, fazla kuvvet uygulanmadan, ogmentasyonu etkilemeden hafif yanal ekstrüzyon hareketleriyle hareketlendirilebilir. Custimesh® çıkarıldıktan sonra implantlar yeni kemiğe yerleştirilebilir. Eğer Custimesh® tasarımında implant yerleşimi için implant delikleri hazırlanmışsa mesh çıkarılmadan da implantların yerleştirilmesi mümkündür. İmplantlar yerleştirildikten sonra mesh çıkarılabilir.
Custimesh®'in açılması durumunda izlenecek yollar
Literatür incelendiğinde cerrahi prosedür sorunsuz geçse dahi %25 oranında açılma görülme ihtimali bulunmaktadır. Yine literatür bilgileri açılma olmasının kemik artırımının başarısını etkilemediğini göstermektedir. Açılmanın iyileşmenin hangi döneminde olduğu ve açılmayla birlikte enfeksiyon belirtilerinin olup olmadığı önem arz etmektedir. Erken yara iyileşmesi döneminde görülen açılmalar prognozu olumsuz etkileyebilmekte ve genellikle tabloya enfeksiyon da eşlik etmektedir. Ancak erken dönemden sonra meydana gelen açılmalarda bölgenin düzenli olarak hasta tarafından yıkanması aracılığıyla temiz tutulması ve hekim tarafından sık kontroller ile takibinin yapılmasının yeterli olduğu gösterilmektedir.